Erfassungsbogen – Berufsunfähigkeitsabsicherung

Ihr Versicherungsmakler in Eppingen

Erläuterungen zu unseren Fragen:
- Bei einigen Formularfeldern werden Zusatzinformationen als "Tooltip" angezeigt, wenn Sie den Mauszeiger über das Eingabefeld führen.
- Die "Klammern ( )" stellen Platzhalter dar, bitte ergänzen Sie Ihre Angaben entsprechend.

Formular-ID *

Datum *

1. Persönliche Angaben

Anrede *

Vorname Name *

Geburtsdatum *

Straße Hausnummer

PLZ Wohnort

Telefonnummer

zwecks Rückfragen

Ihre E-Mail Adresse *

Ihre Wohnsituation

Für Ihre Eingaben klicken Sie bitte auf das Feld "Auswahl". Die manuelle Eingabe von zusätzlichen Informationen ist möglich, ebenso eine Mehrfachauswahl der vorgegebenen Antworten.

Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der Europäischen Union zu reisen? *

nein
ja

Wenn ja, in welches Land?

Weitere EU- Mitgliedsstaaten: Belgien, Malta, Bulgarien, Niederlande, Dänemark, Österreich, Polen, Estland, Portugal, Finnland, Rumänien, Frankreich, Schweden, Griechenland, Slowakei, Irland, Slowenien, Italien, Spanien, Kroatien, Tschechien, Lettland, Ungarn, Litauen, Zypern, Luxemburg

2. Berufsstatus

Nicht selbständig

Ihr Status als Nichtselbständiger

Selbständig

Ihr Status als Selbständiger

Mehrfachauswahl möglich

Beamter / öD

Ihr Status als Beamter / Angestellter im öD

Mehrfachauswahl möglich

(Derzeit) nicht erwerbstätig

Ihr Status als nicht Erwerbstätiger

Schüler / Student

Ihr Status als Schüler / Student

Sonderstatus

Ihr Sonderstatus

3. Details zum Beruf

Ihr ausgeübter Beruf

Üben Sie aktuell mehrere Berufe aus, geben Sie bitte alle Berufe an.

Vier (4) prägende Tätigkeiten Ihres Berufes

Gemeint sind die 4 wichtigsten Tätigkeiten, die Ihre(n) Beruf(e) ausmachen.

3.1 Aufteilung Ihrer Tätigkeit
Bitte geben Sie den jeweils prozentualen Anteil Ihrer Tätigkeit an, in der Gesamtsumme 100%

Büro / Schreibtisch

Anteil in %

körperlich

Anteil in %

Reise / Außendienst

Anteil in %

künstlerisch / kreativ

Anteil in %

Personalverantwortung

Bitte geben Sie an, für wie viele Personen Sie Personalverantwortung tragen. Keine = 0

Berufliche Zukunft und Besonderheiten

Beispiel: Geplantes Sabbatjahr oder Details zur Feststellung des Berufsrisikos, wie etwa ein befristeter Vertrag.

Höchster Bildungsabschluss

Bitte geben Sie nur den höchsten Bildungsabschluss an.

Höchste Aus- bzw. Weiterbildung

z. B. Industriekaufmann, Krankenschwester (Berufsausbildung), // Meister, staatl. geprüfter Betriebswirt (berufliche Weiterbildung)

erworben bei der

4. Angaben zu Ihrem Einkommen

Aktuelles mtl. Bruttoeinkommen

Wenn Sie keine Angaben zu Ihrem Einkommen machen möchten, lassen Sie die Felder leer. Es kann jedoch bei Beantragung des Versicherungsschutzes Probleme aufwerfen.

Aktuelles mtl. Nettoeinkommen

Anzahl Jahresgehälter

Bespiel: 12 oder 13,5 etc.

Steuerklasse

zusätzlich Steuerklasse 6

Kirchensteuer

ja
nein

Freibetrag

Wenn Sie auf Ihrer Steuerkarte einen Freibetrag eingetragen haben, geben Sie diesen bitte an.

Name Ihrer Krankenversicherung

Bitte geben Sie den Namen Ihrer Krankenversicherung ein, bei privat Krankenversicherten zusätzlich den Monatsbeitrag.

KV-Status

gesetzlich
privat

Krankentagegeld

Wenn Sie privat versichert sind, geben Sie bitte ihr vereinbartes Krankentagegeld an.

5. Details zur Person

Größe in cm *

Gewicht in kg *

Sind Sie Nichtraucher? *

Ja
Nein, ich bin Raucher

Wenn ja, seit wann / wie lange?

6. Berufliche und private Gefahren

Sind Sie Gefahren im Beruf ausgesetzt? *

Manuelle, zusätzliche Eingaben sind auch nach Ihrer Auswahl (Button) möglich.

Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby ausgesetzt?

Wie oft und wie lange üben Sie das / die Hobbys aus?

Bitte tragen Sie hier ein wie oft oder regelmäßig Sie den Sport / Ihre Hobbys ausüben.

Wie sieht die konkrete Ausgestaltung der Hobbys aus?

7. Details zum Gesundheitsverlauf

7.1 Werden Sie aktuell bzw. wurden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?

ja
nein

Zeitraum der Behandlung(en)

7.2 Nehmen oder nahmen Sie in der Vergangenheit Drogen oder Betäubungsmittel?

ja
nein

Zeitraum des Konsums

7.3 Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche?
z. B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS,ADHS)

ja
nein

Diagnose:

Geben Sie bitte die genaue Diagnose und weitere Informationen an.

7.4 Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?

ja
nein

7.5 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?

ja
nein

8. Weitere Gesundheitsfragen

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren aufgrund Krankheiten, Störungen oder Beschwerden von Ärzten, Heilpraktikern, Physio- Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen folgender Krankheiten untersucht, behandelt oder beraten?

8.1 Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens?
z. B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew

ja
nein

Diagnose

Wenn Sie eine der folgenden Fragen mit JA beantworten, geben Sie bitte die genaue Diagnose und weitere Informationen an.

8.2 Knie, Hüfte, Schulter, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen, Knochen oder Muskulatur
z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung

ja
nein

Diagnose:

8.3 Herz, Kreislauf, Gefäße
z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose

ja
nein

Diagnose:

8.4 Nervensystem, Gehirn, Rückenmark
z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen

ja
nein

Diagnose:

8.5 Blut, blutbildende Organe, Krebs oder Tumorerkrankungen
z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste

ja
nein

Diagnose:

8.6 Infektions- oder Autoimmunerkrankungen
z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose

ja
nein

Diagnose:

8 .7 Atemwege
z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem

ja
nein

Diagnose:

8.8 Haut / Allergien
z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen

ja
nein

Diagnose:

8.9 Verdauungsorgane
z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit

ja
nein

Diagnose:

8.10 Harn-Geschlechtsorgane
z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert

ja
nein

Diagnose:

8.11 Stoffwechsel / Hormonhaushalt

ja
nein

Diagnose:

8 .12 Fehlsichtigkeit
z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen

ja
nein

Diagnose:

8.13 Augen
z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs

ja
nein

Diagnose:

8.14 Hals, Nase, Ohren
z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen

ja
nein

Diagnose:

8.15 Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?

ja
nein

Welche Beschwerden?

8.16 Haben in den letzten (5 bzw. 6-10) Jahren Krankenhaus- Rehabilitations- Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?

8.17 Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?

nein
ja

Diagnose

Geben Sie bitte die genaue Diagnose und weitere Informationen an.

8.18 Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?

nein
ja

Diagnose

8.19 Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?

nein
ja

Diagnose

8.20 Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/arbeitsunfähig?

nein
ja

Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?

nein
ja

Name und Anschrift

Bitte geben Sie die Kontaktdaten der Behandler an.

9. Bestehende Absicherungen / Anfragen

Bestehende volle Erwerbsminderungsrente (EMR) in €

Wenn Sie gesetzlich rentenversichert sind, geben Sie hier bitte Ihre monatliche volle Erwerbsminderungsrente an. Diese finden Sie in der Renteninformation der Deutschen Rentenversicherung.

BU-Rente aus Versorgungswerk in €

Bitte geben Sie die BU-Rente an, welche Sie bei einem Versorgungswerk abgesichert haben.

Besteht bereits eine der folgenden Absicherungen oder haben Sie eine solche bereits beantragt? *

Mehrfachauswahl möglich!

Nähere Angaben zur Gesellschaft und Versicherungssumme

Bitte tragen Sie hier die Versicherungsgesellschaften ein, bei der der o. g. Vertrag besteht und geben die Sparte und die Versicherungssumme an.

Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Versicherungsanträge bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt *

Mehrfachauswahl möglich!

10. Mögliche Formen der Einkommens-Absicherung

Absicherung des Berufs

Bitte geben Sie an, ob die Versicherung als eigenständiger Vertrag oder als Zusatzversicherung zu einer anderen Absicherung laufen soll.

Art der Absicherung *

Selbständige BU (eigenständiger Vertrag)
BU als Zusatzversicherung (z. B. mit einer Rentenversicherung)

oder wünschen Sie nur eine Ausschnitts-Deckung (Absicherung einer Tätigkeit des allg. Arbeitsmarkts) über eine:

11. Wünsche und Ziele – Ich wünsche mir

Ihre frei formulierten Wünsche

eine Absicherung, die nach Möglichkeit mein aktuelles Nettoeinkommen abdeckt, so dass ich nicht die höheren Hürden der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente (EMR) erfüllen muss und somit auf diese Leistung angewiesen bin.

eine Absicherung (vermindert um die halbe EMR), die mein aktuelles Nettoeinkommen abdeckt.

nur eine finanzielle Basisabsicherung, um den Bezug von Sozialhilfe / Bürgergeld und den Verlust meines bis dahin gebildeten Vermögens zu verhindern (mindestens 1.000 €).

aufgrund anderer Absicherung(en) im Falle meiner Berufsunfähigkeit wünsche ich folgende BU-Absicherung:

mtl. BU Rente

Bitte berechnen Sie die mtl. BU-Rente aufgrund meines begenzten Budgets in Höhe von:

mtl. Budget

Starter-BU = Reduzierter Anfangsbeitrag mit erhöhtem Beitrag in späteren Jahren.

mtl. BU-Rente

Welches der nachfolgenden sehr wichtigen Kriterien ist für Sie das Wichtigste? *

12. Details zur Vorschlagsberechnung

Gewünschte Überschussverwendung *

Beitragsverrechnung:
Die erwirtschafteten Überschüsse werden zur Beitragsreduzierung verwendet.
Bonusrente
Garantierte BU-Rente wird durch Bonus-Rente erhöht.
Verzinsliche Ansammlung
Ansammlung und Anlage der Überschüsse, Auszahlung i. d. R. zum Vertragsende
Fondsansammlung:
Die Überschüsse werden angespart und bilden einen Rückkaufswert.

Gewünschtes Versicherungsendalter *

Üblicherweise bis zum gesetzlichen Rentenbeginn (aktuell bis zum 67. Lebensjahr)

Garantierte Dynamik der BU-Rente im Leistungsfall

nicht gewünscht
gewünscht
ich bin mir nicht sicher

Dynamik

Wenn Sie im Leistungsfall eine jährliche BU-Renten-Erhöhung wünschen, tragen Sie bitte den %-Satz ein.

Soll eine Leistung bei mindestens 6-monatiger Arbeitsunfähigkeit (AU) enthalten sein?

nein
ja

Soll eine zusätzliche Leistung bei Pflegebedürftigkeit enthalten sein?

nein
ja

Möchten Sie auch bestehende Altersversorgungsverträge bei Berufsunfähigkeit absichern?

nein
ja

Wünschen Sie eine Karenzzeit?

Unter dem Begriff Karenzzeit versteht man den Zeitraum, der vom Eintritt bzw. der Feststellung der Berufsunfähigkeit bis zur erstmaligen Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente vergeht.

Hinweise und Bemerkungen

Sie haben noch Hinweise, Fragen oder Bemerkungen. Tragen Sie diese bitte hier ein.

13. Einwilligungserklärung

Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten einschließlich der Gesundheitsangaben bin ich einverstanden. Die erhobenen Daten werden zur Angebotsfindung elektronisch ausgewertet. Alle zur Verfügung gestellten Unterlagen und Angaben werden streng vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Versicherer erfolgt nur im Rahmen der Angebotsfindung, Antragstellung und ggf. späterer Vertragsverwaltung. Darüber hinaus erfolgt eine Weitergabe der Daten nur mit ausdrücklicher Genehmigung durch den Mandanten. Die Bestimmungen des BDSG und der DS-GVO werden eingehalten. *

Bitte unterschreiben Sie das Formular *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) unterzeichnen Sie mit einem Stift oder Finger.

Unsere Empfehlung: Drucken Sie das Formular vor dem Absenden aus, da Sie keine Kopie per E-Mail erhalten.